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药品经营许可证注销的申请表
发布人:宿州局   |   来源:   |   发布时间:2017-08-22 17:37:46   |   浏览:

药品经营许可证注销

申 请 表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表单位:________________             _

 

填表日期:                       

 

 

 

 

 

 

 

 

企业名称

许可证编号

经济性质

法定代表人

企业负责人

质量负责人

隶属单位

经营地址

仓库地址

经营范围

联系人

联系电话

固定电话

移动电话

申请注销原因

本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。

 

法定代表人签字:                (企业盖章)

       

 


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